申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。2010年2月7日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于2010年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

深圳市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

申請人：

年月日

用人單位或者工傷職工提出因工負傷勞動(dòng)能力鑒定申請時(shí)，應當向勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )或者其委托的社保經(jīng)辦機構提交以下材料：

1、因工負傷勞動(dòng)能力鑒定申請表;

2、工傷職工身份證等有效身份證明;

3、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關(guān)規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;

4、法律、法規、規章規定的其他材料。

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )收到勞動(dòng)能力鑒定申請后，應當及時(shí)對申請人提交的材料進(jìn)行審核。申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )應當自收到勞動(dòng)能力鑒定申請之日起5個(gè)工作日內一次性書(shū)面告知申請人需要補正的全部材料。申請人應當在收到書(shū)面告知后15日內補齊材料;有特殊情況的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )批準可以延長(cháng)15日。在規定期限內未補齊材料的，不予受理。申請人提供材料完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )應當當場(chǎng)受理，并出具受理通知書(shū)。

綜上所述，員工在單位受傷，經(jīng)過(guò)初步認定是工傷的，下面單位應配合申請工傷鑒定，通過(guò)這一步就可以明確工傷等級和賠償標準。在提交的工傷鑒定申請書(shū)中，要闡述已經(jīng)認定為工傷的事實(shí)，并提出要求工傷鑒定的請求。一般來(lái)說(shuō)，從拿到申請材料到出具鑒定書(shū)，最晚不超過(guò)兩個(gè)月。

汕頭建筑公司

法定代表人：陳某

地址：汕頭市金平區

汕頭建筑公司廣州分公司

負責人：羅某

地址：廣州市南沙區

3、發(fā)生事故時(shí)間：2014年7月31日（星期四）16時(shí)20分

4、事故地點(diǎn)：廣州市南沙區萬(wàn)頃沙鎮。

5、事發(fā)經(jīng)過(guò)：2014年7月17日花花入職被申請人汕頭建筑公司，并在其主管的由其下屬單位汕頭建筑公司廣州分公司直接管理的工程項目“廣州南沙地塊工業(yè)廠(chǎng)房”的G棟工地工作，該工程地點(diǎn)位于：廣州市南沙區?；ɑū环峙湓谠擁椖抗さ氐哪竟そM從事雜工工作，主要負責在露天場(chǎng)地翻動(dòng)、搬運木頭，系高強度的體力勞動(dòng)。2014年7月31日，氣象預報最高溫度為36度，屬于法定高溫天氣，然而此時(shí)工程項目正建設到鋪設地面水泥地板階段，露天地面作業(yè)溫度更是高達60多度以上的?；ɑ丛诖怂嗟匕迳蠌氖码s木工搬運工作，下午16時(shí)左右突發(fā)休克暈倒，不省人事。

因為工地沒(méi)有配備相關(guān)醫療人員和必需的急救藥物，事發(fā)后花花便由工地負責人歐陽(yáng)、工友陳、工友林、工友羅送往南沙區萬(wàn)頃沙醫院進(jìn)行搶救。南沙區萬(wàn)頃沙人民醫院急診科收診后即向花花家人下發(fā)了《病危通知》，經(jīng)過(guò)近1個(gè)小時(shí)心肺復蘇搶救手術(shù)，花花恢復心跳，但仍處于昏迷中。為了穩定花花病情，隨即被轉入廣州市番禺區中心醫院重癥醫學(xué)科作進(jìn)一步診治，診斷為：1.心跳呼吸驟停：心律失常？熱射??？中樞神經(jīng)系統感染？2.心肺復蘇術(shù)后；3.缺血缺氧性腦??；4.繼發(fā)性癲癇；5.慢性乙型病毒性肝炎；6.肝功能異常；7.左側氣胸。經(jīng)過(guò)廣州市番禺區中心醫院重癥醫學(xué)科兩天的悉心治療，花花仍處于深度昏迷狀態(tài)，不見(jiàn)好轉。

2014年8月2日，為了使花花的病癥得到及時(shí)有效的治療，建筑公司與花花家屬將其轉入中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院ICU病區科繼續治療，診斷為：1.重癥中暑；2.心跳、呼吸驟停，心肺復蘇術(shù)后；3.缺血缺氧性腦??；4.多器官功能損害（中樞、呼吸、心、肝、凝血）；5.慢性乙型病毒性肝炎大三陽(yáng)。由于病情極其嚴重，花花在ICU病區診斷期間長(cháng)期處于深度昏迷狀態(tài)，直至2014年8月15日，才因神志呈朦朧狀被轉入神經(jīng)康復一科病區繼續治療。神經(jīng)康復一科入科診斷為：1.重癥中暑；2.心跳、呼吸驟停，心肺復蘇術(shù)后；3.缺血缺氧性腦病?；ɑㄔ谵D入神經(jīng)康復一科時(shí)仍處于昏迷狀態(tài)，直至2014年8月28日才恢復神志清楚，呈現生命體征。后繼治療過(guò)程中，因花花腦部神經(jīng)嚴重受損，致使其在治療中時(shí)常有躁動(dòng)、行為異常等精神癥狀而被約束帶限制四肢活動(dòng)，并需兩人以上24小時(shí)專(zhuān)門(mén)看護，同時(shí)伴隨有記憶力喪失、口齒不清、癲癇等癥狀。

2014年9月21日，花花再次以缺氧缺血性腦病入中國人民解放軍廣州軍區總醫院神經(jīng)康復一科繼續住院治療，在此治療期間仍是時(shí)常有情緒激動(dòng)、躁動(dòng)不安等需要藥物及約束帶約束四肢加以控制的精神癥狀發(fā)生，并需要兩人以上24小時(shí)專(zhuān)門(mén)看護及精神病三防護理。2014年10月17日，由于中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院醫療費用高昂，建筑公司要求廣州軍區廣州總醫院同意將花花轉到其當地醫院繼續治療，出院時(shí)花花的診斷為：缺氧缺血性腦??；膿毒血癥，出院醫囑除出院帶藥外，還有：1.轉當地醫院繼續治療；2.目前仍有精神癥狀，需專(zhuān)人陪護，必要時(shí)精神專(zhuān)科就診；3.加強認知功能訓練，以及營(yíng)養支持治療?；ɑǔ鲈汉?，即回到老家陽(yáng)江，并于2014年10月23日住入陽(yáng)江市人民醫院繼續治療。據花花家屬反映，花花目前仍時(shí)常有躁動(dòng)不安、行為異常等精神癥狀，需要藥物或強制措施控制，同時(shí)記憶力喪失、偶有癲癇、生活不能自理，更無(wú)法從事任何勞動(dòng)工作。

6、受傷者姓名：花花

性別：男

出生年月日：19s年s月s日

受傷部位：腦部

工種：建筑工地雜工，搬運木材

7、有無(wú)簽訂勞動(dòng)合同：有□；無(wú)□；

8、有無(wú)參加工傷保險：有□；無(wú)□；

9、附件（事故現場(chǎng)照片、傷者照片、技術(shù)鑒定等資料）

10、事故原因：由于用人單位提供的工作場(chǎng)所嚴重不符合國家職業(yè)衛生標準要求，高溫天氣應當加強勞動(dòng)保護工作，卻未提供任何保護措施，從而導致花花重癥中暑情況的發(fā)生；同時(shí)，用人單位應當對員工進(jìn)行防暑降溫安全教育，并在工作場(chǎng)所配備一定的醫務(wù)人員和必需的藥物，以應對緊急事故處理，卻未提供任何醫療保障措施，導致花花因突發(fā)休克、不省人事后沒(méi)有得到及時(shí)的醫療救治而致使腦部神經(jīng)嚴重受損，生活不能自理。

11、參加調查人員（簽名）：

單位蓋章

年月日

報告人（簽名）：負責人（簽名）：